La prevalenza di disfunzione tiroidea aumenta con l’invecchiamento e, nella pratica clinica quotidiana, non è raro riscontrare alterazioni del profilo ormonale tiroideo nei pazienti anziani, nei quali la patologia tiroidea è misconosciuta e, spesso, sottovalutata. Ma quali reali benefici può trarre un paziente anziano da un’eventuale terapia in caso di disfunzione, soprattutto se subclinica? La scarsità di studi clinici prospettici, randomizzati condotti su pazienti geriatrici, rende difficoltoso proporre un iter diagnostico-terapeutico condiviso, basato su una reale valutazione dei benefici clinici a fronte dei potenziali eventi avversi. Mentre per l’iperfunzione, anche se subclinica, prevale l’indicazione al trattamento (medico e/o radiometabolico) in considerazione del rischio cardiovascolare e osteo-metabolico (fibrillazione atriale, osteoporosi, sarcopenia etc.), nel caso dell’ipotiroidismo l’indicazione al trattamento è generalmente riservata alle forme conclamate. Scopo di questo breve contributo è pertanto quello di fornire alcuni suggerimenti essenziali derivati dalle linee guida internazionali e dalla più recente letteratura in relazione al trattamento della disfunzione tiroidea, con particolare riferimento al paziente grande anziano con o senza sindrome da fragilità.

Ipotiroidismo
L’ipotiroidismo è una sindrome caratterizzata da aumento dei livelli di TSH circolante con riduzione (conclamato) o meno (subclinico) delle frazioni libere degli ormoni tiroidei (FT3, FT4). Il riscontro occasionale di livelli elevati di TSH circolante è frequente nei pazienti anziani, specie se di sesso femminile. In considerazione della fisiologica tendenza ad un incremento progressivo del TSH circolante con l’avanzare dell’età, non correlato alla presenza effettiva di una patologia tiroidea (caratterizzata generalmente dalla presenza di autoanticorpi anti-tiroide circolanti, associata o meno ad alterazioni ecografiche e sintomatologia compatibile con ipotiroidismo) rende necessario valutare con attenzione la reale necessità di terapia sostitutiva con LT4, anche in considerazione del potenziale danno legato ad un eccesso di trattamento. La diagnosi eziologica dell’ipotiroidismo nell’anziano è necessaria e comprende: forme secondarie a procedure chirurgiche o a terapia radio-metabolica, forme iatrogene (da farmaci interferenti con l’assorbimento di tiroxina, tireostatici, inibitori della tirosina-kinasi, beta-bloccanti, interferone, IL-2, litio), la tiroidite cronica autoimmune (la forma più frequente nelle aree iodio-carenti). In quest’ultimo caso, la presenza di autoanticorpi circolanti (AbTG e AbTPO) aumenta la probabilità di sviluppare ipotiroidismo e quindi maggiore probabilità di trarre beneficio dall’eventuale terapia sostitutiva con LT4. In questo contesto, le recenti linee guida della European Thyroid Association (ETA) suggeriscono di valutare la possibilità di trattamento sostitutivo nei pazienti ultra75enni, solo per valori di TSH >10 mUI/L, bilanciando attentamente i rischi ed i benefici attesi. In una recente review pubblicata sulla rivista online della Endocrine Society, suggerivamo di considerare oltre al livello di TSH ed all’età, la possibile presenza di sintomi e segni riconducibili ad un quadro clinico di ipotiroidismo, le eventuali comorbidità (in particolare lo scompenso cardiaco), ponendo particolare attenzione alla presenza o meno di fragilità. L’ipotiroidismo infatti si associa di per sé ad aumento dell’incidenza di eventi cardiovascolari e della mortalità globale (soprattutto nei pazienti giovani/adulti) ma la terapia sostitutiva non è esente da rischi (soprattutto nei pazienti anziani/grandi anziani), per cui l’istituzione del trattamento ormonale sostitutivo deve essere attentamente vagliata in un accurato percorso clinico-diagnostico e, ove iniziata, di uno stretto monitoraggio. Una proposta di algoritmo diagnostico-terapeutico, in rapporto all’età ed alla fragilità, è sintetizzata nelle Figure allegate.

Ipertiroidismo/tireotossicosi
L’ipertiroidismo è una sindrome caratterizzata da un eccesso di sintesi e secrezione di ormoni tiroidei (OT). La forma conclamata è caratterizzata da aumento degli ormoni tiroidei (OT) liberi circolanti con TSH soppresso; l’ipertiroidismo subclinico è invece definito dalla presenza di livelli di TSH inferiori ai limiti della norma ed OT liberi entro il “range” di riferimento. Dal punto di vista diagnostico, è sempre utile richiedere sia il dosaggio degli OT liberi che del TSH, ed evitare la scelta del TSH reflex per la possibile presenza di sindrome del malato eutiroideo e/o interferenza di farmaci, soprattutto nel grande anziano (>80 anni). L’ecografia del collo è essenziale per il riscontro e la valutazione morfologica dei possibili noduli tiroidei e delle stazioni linfonodali cervicali. Le cause più frequenti di iperfunzione tiroidea sono il gozzo multi nodulare (60%), specie nelle aree geografiche a carenza iodica, e l’adenoma (30%). Più rara è invece la forma autoimmune. La tireotossicosi iodio indotta è più frequente nell’anziano rispetto al giovane perché spesso determinata da farmaci come l’amiodarone o da mezzi di contrasto iodati. Nel paziente anziano è molto importante eseguire una corretta anamnesi ed un attento esame obiettivo, poiché i segni ed i sintomi di ipertiroidismo possono essere sfumati (ipertiroidismo apatetico). Generalmente i sintomi sono a carico dell’apparato cardiovascolare (fibrillazione atriale, disfunzione diastolica), del metabolismo osseo (osteoporosi e rischio di fratture da fragilità) e intermedio (stato ipercatabolico con calo ponderale, iperglicemia), e del sistema nervoso centrale (ansia, depressione e decadimento cognitivo). I soggetti anziani sono più vulnerabili agli effetti dell’ipertiroidismo (subclinico e conclamato) soprattutto per ciò che attiene l’apparato cardiovascolare, il metabolismo osseo, il metabolismo intermedio ed il sistema nervoso centrale. E’ pertanto generalmente opportuno trattare anche l’ipertiroidismo subclinico al fine di prevenire le complicanze cardiovascolari e metaboliche, soprattutto nel “grande anziano” (>80 anni), particolarmente se fragile, e nei pazienti con preesistente patologia cardiovascolare e/o metabolica. Le scelte terapeutiche sono le stesse che nel giovane adulto, ovvero gli antitiroidei di sintesi, il trattamento radiometabolico con 131I e la tiroidectomia. La strategia terapeutica da intraprendere deve essere sempre modulata sul singolo paziente considerando i potenziali rischi del trattamento oltre allo stato generale in termini di prognosi globale, complessità clinica e fragilità.

Sindrome del Malato Eutiroideo
Nella valutazione clinica di un paziente anziano, soprattutto se con comorbidità deve sempre essere esclusa la presenza di una sindrome del Malato Eutiroideo, in quanto la valutazione della funzione tiroidea mostra generalmente valori di TSH e FT4 nella norma. La modificazione biochimica più frequente è caratterizzata da una riduzione dei livelli di T3 circolante e da un incremento della reverse-T3 (rT3) condizione nota anche con il nome di “sindrome da bassa T3”. Infatti, tale sindrome è la conseguenza di un insieme di alterazioni dei normali processi fisiologici dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide, del metabolismo e del trasporto degli ormoni tiroidei che si manifestano nei pazienti affetti da patologie (acute e/o croniche) e, quindi, non configura una reale disfunzione tiroidea. La terapia della sindrome del Malato Eutiroideo è rivolta principalmente al trattamento della patologia di base. Sebbene al momento il problema sia ancora irrisolto, nella pratica clinica si suggerisce generalmente di non somministrare terapia ormonale, almeno fino a quando non siano evidenti prove biochimiche convincenti della reale presenza di ipotiroidismo, per il quale possa risultare utile un trattamento sostitutivo. Peraltro in questi pazienti dovrebbe essere utilizzata la T3 “liotironina sodica” e non la LT4 “levotiroxina sodica” come comunemente in corso di ipotiroidismo.

Rachele Antognoli, Valeria Calsolaro e Fabio Monzani
Scuola di Specializzazione in Geriatria e Gerontologia, Università di Pisa

FLOW CHART

Figura 1
Algoritmo per la terapia ormonale sostitutiva con LT4 nei pazienti anziani “non fragili” con ipotiroidismo subclinico


Figura 2
Algoritmo per la terapia ormonale sostitutiva con LT4 nei pazienti anziani “fragili” con ipotiroidismo subclinico

Note bibliografiche

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