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COMMENTO:

Riperfusione nell’ictus ischemico efficace fino a 24 ore

Antonio Muscari e Marco Zoli
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Alma Mater Studiorum – Università di Bologna

Le possibilità di trattamento di una delle patologie più tipicamente geriatriche, l’ictus ischemico, hanno subito una rapida e continua evoluzione negli ultimi venti anni. Oggi in molti casi gli effetti anche devastanti dell’ictus possono essere contenuti, e spesso addirittura annullati, dalle procedure di riperfusione cerebrale, se eseguite in tempo utile. Il tessuto nervoso centrale è molto sensibile all’ischemia per cui, se questa è completa, i neuroni restano vitali solo per pochi minuti. Per fortuna disponiamo di circoli collaterali preformati (principalmente il poligono di Willis e il circolo leptomeningeo) che generalmente consentono di mantenere un flusso ematico ridotto, ma non azzerato, nell’area ischemica. Si crea pertanto una “penumbra ischemica”, talvolta anche molto estesa, in cui il tessuto cerebrale perde tutte le sue funzioni, ma può mantenersi vitale anche per alcune ore. Se in questo tempo viene ripristinata la normale perfusione, possono ottenersi risultati anche rilevanti. D’altra parte oltre questo tempo il tessuto cerebrale muore e la riperfusione tardiva, oltre che inutile, può anche essere dannosa, favorendo la trasformazione emorragica dell’area necrotica.
Quindi, entro quali tempi è possibile effettuare la riperfusione in relativa sicurezza? Siamo passati dalle 3 ore, con la trombolisi endovenosa dei primi anni 2000 (Studio SITS-MOST), alle 4,5 ore del 2010 (studio ECASS III), fino alle 6 ore con la trombectomia meccanica percutanea (Studio MR CLEAN del 2015). Una importante novità degli anni più recenti è rappresentata dalla sempre maggiore disponibilità della TC di perfusione, una tecnica di immagine che, analogamente alla meno disponibile risonanza magnetica, consente di evidenziare e quantificare l’eventuale penumbra salvabile, superando quindi la necessità di conoscere la tempistica dell’ictus. L’esempio più tipico di questo concetto riguarda gli ictus scoperti al risveglio. In questi casi, non essendo possibile stabilire il momento di inizio dell’ictus durante la notte, la trombolisi non veniva effettuata nel timore degli effetti deleteri di una riperfusione tardiva. Attualmente, invece, molti ictus scoperti al risveglio vengono riperfusi se la TC di perfusione mostra che la “penumbra” ischemica è ancora presente e prevalente sul “core” necrotico.

E veniamo quindi agli ultimi sviluppi. Sino a poco più di un anno fa si riteneva che la riperfusione non potesse comunque andare oltre le 6 ore, in quanto si pensava che il tessuto cerebrale ipoperfuso non potesse mantenersi vitale oltre questo tempo. Facendo seguito ad alcune precedenti osservazioni (1,2), Nogueira et al., nel loro articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine all’inizio dello scorso anno (3), hanno invece dimostrato che in casi selezionati possono ottenersi ottimi risultati anche con una trombectomia eseguita fino a 24 ore dopo l’evento acuto. Nel DAWN trial (DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo), un trial multicentrico randomizzato, sono stati arruolati 206 pazienti con ictus ischemico. Questi pazienti erano stati visti sani, per l’ultima volta, tra 6 e 24 ore prima dell’arruolamento, avevano un deficit neurologico sproporzionatamente elevato (secondo la scala NIHSS) rispetto al relativamente piccolo volume dell’infarto cerebrale (determinato con risonanza magnetica o TC di perfusione) e presentavano occlusione in un’arteria carotide interna intracranica o nella prima porzione di un’arteria cerebrale media. Dopo la randomizzazione, 107 pazienti (età media 69,4 anni) sono stati sottoposti a trombectomia con stent autoespandibile retraibile (Trevo) in aggiunta alla terapia standard, e 99 pazienti (età media 70.7 anni) sono stati sottoposti alla sola terapia standard. A 90 giorni, 49% dei trombectomizzati erano autonomi (punteggio 0-2 secondo la scala Rankin), contro solo 13% nel gruppo di controllo. Il trial è stato interrotto dopo 31 mesi per il raggiungimento dei risultati previsti. Non sono state rilevate differenze significative di sanguinamento intracranico e mortalità fra i due gruppi.

La lezione che abbiamo tratto da questo studio è che può considerarsi definitivamente conclusa la fase in cui la rivascolarizzazione dell’ictus ischemico era condizionata da uno stesso tempo limite per tutti i pazienti. La capacità di reagire all’ischemia cerebrale è molto variabile da paziente a paziente, e vi sono soggetti dotati di circoli collaterali così efficienti, da consentire la sopravvivenza del tessuto cerebrale anche fino a 24 ore. Ora siamo in grado di riconoscere questi soggetti, e non vi è motivo di privarli delle attuali possibilità di rivascolarizzazione, anche se si presentano in ospedale tardivamente. Le prossime linee guida sul trattamento dell’ictus in fase iperacuta dovranno tenere conto degli importanti risultati ottenuti dallo studio di Nogueira et al. (3).

  1. Jovin TG, Liebeskind DS, Gupta R, et al. Imaging-based endovascular therapy for acute ischemic stroke due to proximal intracranial anterior circulation occlusion treated beyond 8 hours from time last seen well: retrospective multicenter analysis of 237 consecutive patients. Stroke 2011;42:2206-11.
  2. Lansberg MG, Cereda CW, Mlynash M, et al. Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution 2 (DEFUSE 2) Study Investigators. Response to endovascular reperfusion is not time-dependent in patients with salvageable tissue. Neurology 2015;85:708-14.
  3. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al.; DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med 2018;378:11-21.

a cura Prof. Marco Zoli